■刘 敏 沈 霈 刘淑英 崔 兴,3 孙小琪/.山东中医药大学附属医院医保办公室；.山东省济南市天桥区人力资源和社会保障局劳动关系科；3.山东中医药大学附属医院血液科；.山东中医药大学
一、前言
DRGs是一种按照治疗过程一致性和资源消耗一致性原则将住院病例进行分类和分组的方法。通过特定疾病和治疗过程确定各病例的DRGs分组，并根据DRGs组别制定医保费用支付标准，而不是按照病人在院的实际花费付账，帮助各医院减少不必要的治疗和服务项目，让住院天数缩短，进而优化医疗资源、控制医保费用；还可根据DRGs组别确定各病例的标准工作量，为医院相关人员的工作量考核提供依据，弥补传统工作量核算方法的不足。DRGs在国外最初用于医保支付管理,后来逐渐被应用于医院、科室、卫生技术人员绩效评价、医院绩效分配、医院内部成本与质量控制,资源规划配置等方面。目前,国内应用最为成熟广泛的是以北京为代表的绩效评价管理[1]。现如今医院绩效管理是现代医院管理的主要内容,因此实行DRGs已十分必要，是医改的重点工作。二、DRGs社会现状
DRGs首先在国外施行，DRGs在美国研发逐渐成熟并取得显著效果后,近20几年来,世界各国纷纷对DRGs进行深入研究,如英国、澳大利亚、葡萄牙、希腊等;亚洲国家,如日本、韩国等也在逐渐展开研究;墨西哥、巴西、等国家也在尝试引进疾病分组的理念[2]。而国内经过多方面的改良以及多个医院的实践，演变出现今为止最适合国内实行的制度，为了严格控制医疗费用的不合理增长,推进医疗支付方式进一步改革，DRGs按病种付费成为了如今医保改革的热点之一。各地不断探索,在目前尚未形成全国统一的DRGs按病种付费体系的背景下,认为DRG要想大范围推行，缺乏多部门协作、配套政策缺失等是其面临的主要挑战。以严谨的态度，公平公正，多部门充分协作，出台相应政策，逐步推进DRGs按病种付费制度体系[3]。DRGs本质上是一个管理工具,其应用可以分为医保医疗费用控制管理和医疗机构绩效管理两大类，通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准,使医疗资源利用标准化，是促进公立医院运行机制改革,破除以药补医的有效手段,是建立分级诊疗制度的有效途径[4]，因此近年来DRGs越来越成为国内医保改革的重点。除了对DRGs面临的机遇挑战的进行研究之外，还有一部分研究是针对DRGs实行的影响因素展开了一定的探讨，以意大利为例，对某医院产科实行DRSs前后的变化提供了政治经济学解释，调查证明DRGs会受政治压力的影响[5]。无论是从社会现状分析还是从影响因素来看，都表明实行DRGs现今的社会关注度，实行DRGs已经是大势所趋，DRGs的引入有利于建立起科学、公平、全面的医院绩效考核管理体系，促进医院的发展,调动医务人员积极性[6]，随着以后的改革发展越发迅速，我院引进DRGs是医保改革的必经之路。
三、他院使用DRGs前后对比情况
DRGs施行范围愈加广泛，很多医院都将实行前后的变化进行了对比，国外有专门对血液方面的疾病进行的的研究，通过分析112例慢性淋巴细胞性白血病在实行DRGs前后相关因素的改变，发现每例患者在年龄，住院时间，手术次数等方面存在显著差异，并指出慢性淋巴细胞性白血病需要新型报销结构。从医院管理方面来看也可避免重大经济风险[7]，同为血液系统的疾病，慢性淋巴细胞性白血病与多发性骨髓瘤治疗方案方面有很多相似之处，例如自体移植以及化疗药物的应用，因此更可提示实行DRGS必然会对我院多发性骨髓瘤患者的医疗费用产生很大的影响。韩国也引入了DRGs，评估其对医院护理质量的影响。比较了在引入DRGs前后的住院时间，再入院率紧急手术次数的变化情况，DRGs应用后显着缩短了住院时间和再入院率，紧急手术次数也有所减少[8]。国内的应用也日益广泛，例如：有研究通过对比DRGs实施前后各8个月共486例腰椎间盘突出患者的性别、年龄、住院时间、材料费用、药品费用、床位费用、治疗费用、护理费用、手术费用和其他费用占比发现，实施DRGs后性别年龄以及材料费用和药品费用占比无明显改变，而平均住院时间缩短，床位、治疗、护理、手术以及其他费用则升高[9]。这证明了完善DRGs管理体系，在一定程度上可能提高医疗服务质量，降低住院费用，以此推断，实行DRGs对于我院多发性骨髓瘤患者的住院时间[10]以及手术费用占比也会有一定影响。还有研究分析发现，引入DRGs实质上是通过优化与DRGs有关的成本权重来提高住院医院护理的效益和质量[11]但DRGs并不是医院获得收益的手段[12]，只是会对医院节约成本和有限的资源有利。以上都从各方面证明了实行DRGs对医院管理以及住院费用等各个方面都会产生很大的影响，从而侧面证明了DRGs的实行对我院多发性骨髓瘤患者的中药费用、西药费用、手术费用占比等各个方面都会产生一定的影响。
表1 我院多发性骨髓瘤患者住院治疗概况
四、现今我院多发性骨髓瘤费用情况
如今我院还未推广应用DRGs体系，现今多发性骨髓瘤患者的住院时间、中药、西药、手术等费用情况如表1。可见住院费用所占比例最高，其次为西药费，检查费用占比最低，预计DRGs实施后，住院天数及各种费用所占比例都会有所改变，如今我国正在大范围推广DRGs的应用，尝试逐步形成最适合中国的DRGs体系，从他国经验来看要想更好的实行DRGs，首先要有相适应的基础设施，人力资源和信息管理系统[13]。所以实行DRGs不是一蹴而就的，需要逐步进行，不断改良。我院如今就可以试用其他地区医保改革的经验，直接套用现如今最适合中国的DRGs方案，例如有研究对某三甲医院血液系统疾病住院患者进行DRGs的病例组合分组，1568例血液系统住院患者中共有10个DRGs的病例组合以及相对应的住院费用标准形成，得出结论：以ICD-10为基础制定血液系统疾病DRGs的病例组合住院费用标准,是目前医院制定血液相关疾病病种收费标准的一种最简单有效的方法[14]，如今DRGs的实行更加广泛，有很多改良尝试，例如总额控制下的病种分值结算等方式[15]。如今施行DRGs可以借鉴很多经验，少走弯路。五、预计使用DRGS后我院多发性骨髓瘤费用改变
施行DRGs必定会对如今的住院情况、报销比例、医护质量及医院管理等各个方面产生一定影响，有研究对施行DRGs前后各一年的住院人数、住院总费用以及报销情况等作了统计，实施DRGs的前一年有2151名患者在医院接受了护理，施行后一年有784名患者接受护理，患者人数有所减少，每个患者的平均总费用为7392欧元和5763欧元，也有所下降，患者的平均住院时间也有一定程度的缩短，平均每个患者的总报销为5155欧元和4278欧元。分别报销了总费用的58%和67%，详细来看，其中护理、基础设施、医生费用的报销比例都有所上升报销比例有所上升[16]，可见施行DRGs可能会对住院人数及费用、报销比例等有一定的影响。还有研究通过整理某医院内使用DRGs后两年间首次诊断为慢性肾病的555患者情况发现，治疗费用在医疗总费用中的占比最高，其次是药物费用，第三是检查费用[17]，可见施行DRGs会对住院费用占比以及报销占比情况产生一定影响。有专门的研究针对多发性骨髓瘤患者的住院花费以及报销情况进行调查，发现多发性骨髓瘤患者自体干细胞移植的总成本约为28,615.15欧元。施行DRGs后每个患者的估计成本节省12115.72欧元，大剂量化疗的花费也有所下降[18]，可见施行DRGs后，对患者减轻负担以及医院节约成本都有一定影响。以上研究的结果有一些相同点，例如平均住院时间缩短，住院总费用下降，医护及基础设施医保报销比例有所上升[19]，以此可以推断，推行DRGs后，我院多发性骨髓瘤患者的住院时间将缩短、中药、西药、手术等费用报销情况会有一定程度的升高，这对医护质量的提高[20]、患者满意度的增长以及医院效益的增加等方面都有推进作用。虽然实施前期可能会因不适应产生一系列不良反应[21]，但长期来看，实行DRGs是长远有利的，越早施行越早获益。六、结语
结合世界各地DRGs的实施情况以及我国各个省市医院的改良应用情况，可以看出施行DRGs是现如今医保改革大背景下的大势所趋，例如DRGs施行后会使平均住院时间改变，报销比例改变，药物基础设施占比改变，医护质量、病人满意度改变，基础成本改变等，综上所述，我院施行DRGs后，必定会对多发性骨髓瘤的费用等各个方面产生很大的影响，有可能缩短平均住院日，提高化疗药占比，提高自体移植手术基础费用，进而提高医护质量，提升病人满意度，对医院节约成本及管理产生有利影响。
